Il dolore femororotuleo (PFP) è un disturbo muscoloscheletrico molto comune che interessa principalmente gli adolescenti e i giovani adulti. Un dolore aspecifico anteriore di ginocchio, retrorotuleo o perirotuleo, aggravato dalle attività funzionali che aumentano il carico dell’articolazione femororotulea (come fare salire e scendere le scale, correre, eseguire uno squat o mantenere a lungo la posizione seduta) è il sintomo principale [1]. L’insorgenza è in genere insidiosa e l’esatta eziologia, probabilmente multifattoriale, non è ancora stata definita [2]. Nonostante l’affermazione frequente che il PFP sia più comune nelle femmine, pochi studi hanno confrontato l’incidenza e la prevalenza tra maschi e femmine; comunque, negli adolescenti, la prevalenza è maggiore nelle femmine [3]. Il PFP è stato descritto come un enigma clinico poiché rappresenta uno dei disturbi più difficili da gestire [4]. Numerosi studi evidenziano come il PFP non sia auto-limitante, con sintomi persistenti nel lungo termine, anche fino a 20 anni dopo la diagnosi [5]. I fattori principalmente associati con una prognosi scarsa sono una maggiore durata dei sintomi e un punteggio più basso all’Anterior Knee Pain Scale all’inizio del trattamento [5][6]. La presenza di sintomi persistenti nel lungo termine e la variabilità di risposta ai trattamenti comunemente proposti riflette probabilmente la natura multifattoriale di questo disturbo e l’importanza di individuare i fattori contribuenti di ogni soggetto [2]. I principi fondamentali per una gestione efficace di questo disturbo comprendono quattro punti chiave: 1) il PFP è una condizione multifattoriale che necessita di un approccio multimodale adattato ad ogni singolo soggetto; 2) la riduzione immediata del dolore dovrebbe essere una priorità per guadagnare la fiducia del paziente; 3) è importante che il paziente comprenda l’importanza dell’esercizio terapeutico attivo rispetto agli interventi passivi; 4) l’educazione del paziente e la modificazione delle attività sono essenziali [1] (Figura 1).

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Figura 1 – Approccio multimodale al dolore femororotuleo.

Nei soggetti con PFP persistente potrebbe essere presente un’alterazione centrale dell’elaborazione del dolore. Inoltre, spesso questi pazienti hanno delle credenze e aspettative negative rispetto al loro disturbo. Credono che non potranno migliorare e che il movimento aggraverà il danno tissutale e il dolore. La paura del movimento e la catastrofizzazione influenzano le risposte fisiologiche al dolore e potrebbero contribuire allo sviluppo e al mantenimento della sensibilizzazione centrale [7] (vedi anche E’ il momento di cambiare il nostro modo di pensare al dolore femororotuleo?). I modelli di comprensione del dolore basati sulla patologia tissutale locale non riconoscono il ruolo e l’importanza del sistema nervoso centrale nello sviluppo del dolore e della disabilità nei soggetti con PFP persistente [7]. Inoltre, i risultati di alcuni studi evidenziano l’importanza dei fattori psicosociali nel trattamento del PFP [8]. L’educazione del paziente e l’esercizio terapeutico riducono l’enfasi dei risultati della diagnostica per immagini e incoraggiano il paziente ad avere un ruolo attivo nel trattamento. Un’esposizione graduale a un programma di esercizi terapeutici, effettuati con un dolore accettabile, con una progressiva introduzione di movimenti percepiti minacciosi dal paziente, con il corretto dosaggio e timing, potrebbe ridurre il dolore e migliorare la funzionalità per l’impatto a livello del sistema nervoso centrale nei soggetti con sensibilizzazione centrale, con un effetto positivo sulla paura del movimento e sulla catastrofizzazione [7][9].
Solamente uno studio ha valutato gli effetti dell’esercizio terapeutico graduale in relazione al dosaggio nei pazienti con PFP [10]. In questo studio controllato e randomizzato multicentrico, 42 soggetti con diagnosi di PFP sono stati randomizzati in due gruppi. Il gruppo sperimentale ha effettuato un numero maggiore di esercizi, ripetizioni e serie (durata di circa un’ora a sessione) (Figura 2). Il gruppo di controllo ha effettuato un numero inferiore di esercizi, ripetizioni e serie (durata di circa 20 minuti a sessione), come in genere è proposto nella pratica clinica tradizionale.

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Figura 2 – Programma di esercizi nei due gruppi.

Il programma di esercizi è stato effettuato 3 volte alla settimana per 12 settimane. Durante l’esecuzione degli esercizi era permesso un dolore accettabile, ma non un peggioramento della sintomatologia. Quando i pazienti miglioravano e riferivano meno dolore, l’escursione di movimento e/o il carico erano aumentati. I risultati dello studio hanno mostrato miglioramenti significativi nel programma di esercizi con dosaggio elevato rispetto al dosaggio basso nel dolore e nella funzionalità a 12 settimane. Inoltre, gli effetti sul dolore e sulla funzionalità del trattamento con esercizi terapeutici ad alto dosaggio erano presenti anche a un follow up dopo un anno [11].
Questi risultati sono confermati da uno studio recente che ha indagato gli effetti dell’esercizio terapeutico associato all’educazione del paziente confrontato con la sola educazione [12]. I risultati dello studio mostrano che l’esercizio terapeutico e l’educazione sono efficaci nel trattamento del PFP e che l’aderenza rappresenta un fattore fondamentale per il miglioramento. Infatti, maggiore è stato il dosaggio degli esercizi (maggiore aderenza all’esecuzione del programma domiciliare), migliore il recupero.
E’ possibile quindi ipotizzare, nonostante le evidenze a supporto siano ancora scarse, che esista nel PFP come in altri disturbi muscoloscheletrici (come nella lombalgia e nell’impingement di spalla) una risposta al dosaggio degli esercizi. In pratica, effettuare più esercizi aumenta la probabilità di avere un’outcome favorevole. Gli studi futuri dovrebbero includere i nuovi modelli del dolore, in quanto il dosaggio maggiore degli esercizi potrebbe avere un impatto favorevole non perchè influenza le modificazioni tissutali locali, ma per l’effetto neurofisiologico. Inoltre, l’attenzione dovrebbe essere rivolta anche a individuare strategie per migliorare l’aderenza agli esercizi proposti.

Bibliografia

  1. Barton CJ, Lack S, Hemmings S, Tufail S, Morrissey D. The ‘Best Practice Guide to Conservative Management of Patellofemoral Pain’: incorporating level 1 evidence with expert clinical reasoning. Br J Sports Med. 2015 Jul;49(14):923-34.
  2. Dutton RA, Khadavi MJ, Fredericson M. Update on rehabilitation of patellofemoral pain. Curr Sports Med Rep. 2014 May-Jun;13(3):172-8.
  3. Witvrouw E, Callaghan MJ, Stefanik JJ, Noehren B, Bazett-Jones DM, Willson JD, Earl-Boehm JE, Davis IS, Powers CM, McConnell J, Crossley KM. Patellofemoral pain: consensus statement from the 3rd International Patellofemoral Pain Research Retreat held in Vancouver, September 2013. Br J Sports Med. 2014 Mar;48(6):411-4.
  4. Dye S. Patellofemoral pain current concepts: an overview. Sports Med Arthrosc Rev. 2001;9:264–272.
  5. Collins NJ, Bierma-Zeinstra SM, Crossley KM, van Linschoten RL, Vicenzino B, van Middelkoop M. Prognostic factors for patellofemoral pain: a multicentre observational analysis. Br J Sports Med. 2013 Mar;47(4):227-33.
  6. Lankhorst NE, van Middelkoop M, Crossley KM, Bierma-Zeinstra SM, Oei EH, Vicenzino B, Collins NJ. Factors that predict a poor outcome 5-8 years after the diagnosis of patellofemoral pain: a multicentre observational analysis. Br J Sports Med. 2015 Oct 13.
  7. Smith BE, Rathleff MS, Selfe J, Hendrick P, Logan P. Patellofemoral pain: is it time for a rethink? With Tide; Off. UK Newsl. McKenzie Inst Mech Diagn Ther Pract. 2015;:13–18 (Summer).
  8. Selhorst M, Rice W, Degenhart T, Jackowski M, Tatman M. Evaluation of a treatment algorithm for patients with patellofemoral pain syndrome: a pilot study. Int J Sports Phys Ther. 2015 Apr;10(2):178-88.
  9.  Graded Exposure. http://www.bettermovement.org/blog/2014/graded-exposure
  10. Østerås B, Østerås H, Torstensen TA, Vasseljen O. Dose-response effects of medical exercise therapy in patients with patellofemoral pain syndrome: a randomised controlled clinical trial. Physiotherapy. 2013 Jun;99(2):126-31.
  11. Østerås B, Østerås H, Torstensen TA. Long-term effects of medical exercise therapy in patients with patellofemoral pain syndrome: results from a single-blinded randomized controlled trial with 12 months follow-up. Physiotherapy. 2013 Dec;99(4):311-6.
  12. Rathleff MS, Roos EM, Olesen JL, Rasmussen S. Exercise during school hours when added to patient education improves outcome for 2 years in adolescent patellofemoral pain: a cluster randomised trial. Br J Sports Med. 2015 Mar;49(6):406-12.
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3 pensieri su “Dolore femororotuleo: gli esercizi fanno bene a chi li fa

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